16+

Полис с правом выбора

Когда в стране вводилось обязательное медицинское страхование, каких только гор золотых не обещали потенциальным участникам этой программы. И что лечиться-то они смогут, где захотят, а не только там, где приписаны. И что денег врачам платить не придется – все за счет полиса. И что сами страховщики проверят качество предоставленного лечения: те ли процедуры назначены, те ли лекарства выписаны…

Много чего говорили. Потом и вспомнить-то было неловко, ложась в больничку со своими постельными принадлежностями, питаясь тем, что из дома принесут, и прикупая в аптеке нужные медикаменты.

Но былые посулы, как оказалось, не канули в Лету. На днях Министерство здравоохранения и социального развития обнародовало проект нового закона об обязательном медицинском страховании (ОМС) и теперь собирает экспертные заключения перед тем, как внести документ в Госдуму. Одна из основных целей нового нормативного акта – расширить права застрахованных граждан на бесплатную медпомощь и улучшить ее качество. В частности, пациенты будут обладать правом реального выбора врача, то есть смогут бесплатно лечиться в любой клинике, работающей в системе ОМС. В принципе это право у них есть и сейчас, но по факту этого не происходит – люди в большинстве лечатся по территориальному принципу: в муниципальной поликлинике по месту жительства (если речь идет о работающих) – в медучреждении, с которым заключи л договор работодатель. Также полис ОМС станет, наконец-то, реально «работать» на всей территории России. Впрочем, оппоненты закона утверждают, что действенных механизмов для достижения этих целей нынешний вариант документа не содержит, а потому нуждается в доработке.

Право на выбор

Во владимирском областном фонде ОМС вообще от каких-либо комментариев относительно реформы своей системы пока отказываются: «Вот будет закон принят, тогда пожалуйста. А сейчас говорить об этом преждевременно». Тем не менее, новый проект сегодня вызывает интерес многих. Ведь, как поясняют его авторы, полис обязательного медицинского страхования откроет человеку двери в любую клинику и к любому врачу, лишь бы те работали в системе ОМС.

Не возбраняется лечиться даже в частных медучреждениях, если, конечно, они согласны предоставлять свои услуги по тарифам ОМС и заключат соответствующие договоры со страховыми компаниями и территориальными фондами ОМС. (Сейчас в системе ОМС во Владимирской области работает очень мало частных клиник. По данным владимирского филиала ООО «Ингосстрах», в регионе в эту систему вошли две стоматологические клиники в этом году. А в прошлом в ней была частная клиника «Эльф»). Можно выбрать и отдельного врача-частника, если тот позаботится, чтобы его включили в соответствующий реестр. Это, пожалуй, одно из наиболее смелых нововведений. Как правило, сейчас коммерческая медицина работает либо по прямым договорам с пациентами и работодателями, либо со страховщиками в системе добровольного (дополнительного) медицинского страхования.

Другой вопрос, захотят ли частники немедленно влиться в систему ОМС, ведь тарифы на услуги государственной медицины в разы меньше стоимости лечения в коммерческих клиниках. Хотя, как поясняет директор профильного департамента Минздравсоцразвития Владимир Зеленский, тарифы ОМС станут «полными». То есть будут отражать реальную стоимость той или иной медицинской услуги, за исключением расходов на приобретение дорогостоящего оборудования стоимостью выше 100 тысяч рублей. Некоторые всерьез полагают, что если такое случится, частники смогут серьезно потеснить государственные клиники.

Впрочем, руководители владимирских госклиник не совсем в этом уверены. У них вообще неоднозначное мнение относительно свободы выбора пациентом врача и лечебного учреждения. Некоторые – за, иные – против. Главный врач городской поликлиники № 1 Александр Кирюхин – в числе первых.

– У всех наших врачей примерно одинаковый уровень подготовки. Вся разница только в техническом оснащении самих лечебных учреждений. И все-таки я полагаю, что любой человек должен иметь право выбора специалиста и клиники, –   рассуждает он.

Как считает Александр Викторович, значительного перекоса в сторону частников не будет. Тому есть вполне объективные причины. Основной контингент поликлиники – пожилые люди, много лет посещающие территориальные медучреждения и привыкшие к конкретным врачам. Другое дело, что человек должен знать: мнение одного специалиста не окончательное, и иметь возможность услышать мнение другого врача.

Первая поликлиника, построенная больше 20 лет назад, рассчитана на гораздо меньшее количество пациентов, чем обслуживает сегодня. Реальная мощность, по словам главврача, в три раза больше плановой.

Такая же картина и в других лечебных заведениях города. Например, в больнице ПО «Автоприбор – Точмаш». Рассчитана она на 83,5 тысячи человек, а фактически здесь лечатся около 100 тысяч владимирцев. Главврач медучреждения Михаил Суханов считает, что это слишком большая нагрузка на персонал. И хотя в поликлинике сегодня нет проблем с кадрами, она укомплектована и узкими специалистами, и участковыми терапевтами, хорошо и качественно они могут оказать помощь только определенному количеству людей.

По мнению Михаила Юрьевича, сегодняшняя система, когда пациент может лечиться у любого врача, предварительно получив на это согласие специалиста, более правильная. Медики – тоже люди, и они так же, как и пациенты, должны иметь право выбора. К тому же обыватели зачастую не могут сориентироваться, к какому узкому специалисту идти с конкретной проблемой.

Сегодня много говорят об очередях к специалистам и о том, что врачей не хватает. Эта ситуация, как считает Суханов, во многом складывается из-за того, что люди вместо того, чтобы предварительно получить консультацию терапевта относительно дальнейшего лечения, сами решают, к кому обратиться. И далеко не всегда оказываются правы.

– Допустим, у человека болит спина. Причиной может быть все, что угодно: травма, фурункул, заболевание почек. А пациент идет к неврологу. Тот назначает ему свое лечение, оно не помогает. Через некоторое время больной идет к другому специалисту. При этом он, с одной стороны, сам упускает время лечения. С другой, наблюдаясь не у того специалиста, «занимает место» больного, которому помощь этого врача действительно необходима, – поясняет Михаил Суханов.

А оно им надо?

Руководители частных клиник по поводу предстоящей реформы также расходятся во мнениях: кто-то не определился, хочет ли работать в системе ОМС, кто-то не против, если для этого создадут действительно благоприятные условия. А кто-то пока не готов сотрудничать с государством.

Например, директор частной клиники «Эскулап» Павел Кораблин говорит, что пока у него не возникало мысли войти в систему ОМС. В его клинике даже по ДМС не работают. В основном – по прямым договорам с клиентами. Так быстрее и выгоднее.

Директор лечебно-диагностического центра «На Студеной» Марина Глухова хотела бы работать по ОМС. Ей интересно все, что касается медицины, «независимо от права собственности. Другой вопрос, на каких условиях».

– Если стоимость приема врача в государственных клиниках, условно говоря, 10 рублей, то у нас – 500. И это реальная стоимость услуги, поскольку муниципальные медицинские учреждения содержит город, а здесь за коммунальные и прочие услуги вынуждена платить я сама. И эти расходы, разумеется, закладываются в стоимость приема, – говорит Марина Алексеевна.

Пару лет назад Глухова уже пыталась войти в систему ОМС, чтобы по привычным для земляков полисам обслуживать хотя бы детей и пенсионеров. Но предварительно сведя «дебет с кредитом», руководство клиники прослезилось: работать в ОМС оказалось себе в убыток. Оказывая услуги по полису ОМС, частники оказывались в глубоком минусе.

Не вошла в структуру ОМС и «Клиника альтернативной медицины». Здесь, как и во многих других частных клиниках, с клиентами работают либо по прямым договорам, либо по ДМС. Но если у директора «Альтернативной медицины» Александра Иванова к страховщикам, работающим по этой системе, нет претензий – все предъявляемые им счета оплачиваются, то у коллег Александра Аркадьевича вопросы к страховщикам возникают.

Многие жалуются на то, что некоторые страховщики «зажимают» деньги и просто не хотят платить клиникам за предоставленные пациентам услуги. И даже если изначально обещают заплатить по договору за конкретную процедуру, потом идут на попятную. И чем дальше, тем эта тенденция усиливается. Особенно, по словам частников, подобными вещами грешат московские фирмы. Сейчас есть клиники, работающие со страховщиками по гарантийным письмам, в которых те обязуются заплатить за перечисленные в документе услуги.

Кроме того, многих руководителей коммерческих медучреждений не устраивает, что по системе ДМС деньги за пациента приходят спустя лишь несколько месяцев: например, больной прошел лечение в феврале, а средства за него поступили только в конце мая. Это бьет по карману медработников, которые в частных клиниках нередко «сидят» на процентах от оказанных процедур.

Есть руководители, опасающиеся, что при вступлении в ОМС в этой системе начнется такое же противостояние со страховщиками, как и в системе ДМС. Звучат и совсем уж крамольные высказывания. Один из директоров частной клиники, просивший не упоминать его имени, рассуждает следующим образом. На самом деле чиновникам невыгодно работать с коммерческими клиниками. Это, по его словам, связано с тем, что высокое руководство фонда получает прибыль с оборота оплаченных по полисам средств. И чем больше сумма, тем им выгоднее. А стоимость той или иной услуги в частной клинике не всегда оказывается выше, чем в госучреждении, где учитываются расходы, например, не только на зарплату конкретного врача, но и на содержание персонала и прочие нужды.

Бесконтрольные услуги

Еще один важный момент – что думают по поводу реформ сами страховщики, работающие в системе ОМС? Минздравсоцразвития и Федеральный фонд ОМС разрабатывали новый закон довольно оперативно. Возможно, спешка стала причиной того, что проекта нового закона в открытом доступе нет.

– Из Интернета нам известно о двух десятках новых проектов, но какой из них окончательный – никто не знает, – признается заместитель гендиректора СК «РОСНО-МС» Юрий Бондарев.

По его словам, ни страховщиков, ни представителей медучреждений не только не привлекали к разработке этого закона, но даже не познакомили с ним.

–    Поэтому мы можем оценивать лишь некоторые общие принципы, изложенные в отрывочной информации, – заявил гендиректор СК «РЕСО-Мед» Анатолий Сандимиров.

Однозначно ясно только одно: существующая система ОМС малоэффективна и ее необходимо модернизировать. Например, сегодня почти все медучреждения могут иметь до семи каналов финансирования. Это фонд ОМС, средства городского бюджета, платные услуги, федеральные деньги, получаемые в рамках национальных проектов, родовые сертификаты, десятитысячная доплата участковым врачам, оснащение оборудованием и так далее. Получается симбиоз бюджетного и страхового финансирования.

–  Эта система лишь замутняет финансовые потоки, усложняет расчеты и дает больше возможностей для «шахматных партий» с деньгами, – полагает Юрий Бондарев.

Население, в свою очередь, четырежды платит за медицинскую помощь: при налогообложении, оплачивая взносы на ОМС, делая платежи на добровольное медицинское страхование, отдавая деньги непосредственно врачу или через кассу медучреждения. Но качество услуг даже при этом оставляет желать лучшего. Неудивительно, что, по данным неправительственной организации «Движение против бедности», более 65% россиян не удовлетворены национальной системой здравоохранения и качеством медицинской помощи.

Новая редакция закона об ОМС, по замыслу разработчиков, оживит конкуренцию, так как по новым нормам страховую компанию для ОМС будет выбирать сам гражданин, а не его работодатель или правительство региона (для безработных), как сейчас.

Также будет расширен список статей, по которым ведутся затраты по ОМС. Кроме заработной платы, лекарств, питания больных и мягкого инвентаря, в список включили издержки на мединструменты, оплату лабораторных исследований, а также расходы на связь, транспорт и даже коммунальные услуги. Все это также должно улучшить качество услуг.

Однако даже при этом страховщики считают новый законопроект очень «сырым», так как он преобразует не основополагающие понятия конструкции ОМС (которые как раз являются несовершенными), а лишь схемы распределения финансов. И то не лучшим способом: планируется выстроить вертикальную систему страховых норм, при которой деньги, собранные с каждого гражданина в виде налогов на здравоохранение, станут федеральными, ими будет распоряжаться Минздравсоцразвития – через фонд ОМС и его территориальные структуры. При этом оплачивать счета лечебного учреждения будет не страховая компания, а непосредственно сами территориальные фонды ОМС.

– Из-за этого у страховых компаний не будет возможности повлиять на нерадивые медучреждения, необоснованно выписавшие счет или взявшие деньги за услуги, которые должны были оказывать бесплатно, –  отмечает Юрий Бондарев. Это, по его словам, отнюдь не улучшит качество медицинских услуг. – Было бы лучше упростить финансовые потоки по схеме: гражданин – страховая компания – медучреждение. Тогда бы финансирование ОМС было прозрачным, а застрахованный имел больше возможностей отстаивать свои права на качественные услуги.

С этим мнением согласен и директор владимирского филиала ЗАО «МаксМ» и Алексей Киселев. Сейчас, по его словам, он как страховщик не несет никакой ответственности перед клиентом, потому что «не видит его денег». Средства перечисляются в компанию из фонда ОМС. И деньги таким образом «обезличиваются».

– Нам дают средства, мы направляем их в ЛПУ, –  поясняет Алексей Римович. – Еще реагируем на жалобы. На этом все. А должно быть так, что страхователь мог спросить со страховщика за качество предоставляемых услуг, поскольку заплатил за эту услугу. Вот по системе ДМС, где мне платит конкретно организация, я в ответе за конкретные перечисляемые средства.

По признанию Киселева, следя за работой лечебных учреждений, сегодня он исключил бы из медицинской системы до 90% клиник. Зачастую они предоставляют некачественные услуги. И если у частников есть претензии к страховщикам, то и страховщики отвечают им «взаимностью». Например, директора владимирского филиала «МаксМ» удивляет, что одна и та же услуга у коммерсантов может иметь разную стоимость, в зависимости от того, платит человек наличными либо оплата идет по полису ДМС. В первом случае процедура стоит, например, 200 рублей. Во втором – 230. Почему такая несправедливость?

Или страховщик уведомил ЛПУ и пациента, что оплачивает только конкретные услуги на конкретную сумму. А в клинике делают гораздо больший объем, чем тот, о котором договаривались, и выставляют за это счет. И наконец, третий вариант, когда некоторые коммерческие медучреждения, воспользовавшись списком застрахованных в компании лиц, предоставляют счета за лечение тех больных, которые вовсе не обращались к ним за помощью.

Если в ближайшем будущем человек лично будет заключать договор со страховой компанией и страховщик просто обязан будет нести ответственность перед своим клиентом, не исключено, что по системе ОМС возникнет точно такое же столкновение интересов, страховщиков и ЛПУ, как сейчас существует по ДМС. Но такой вариант все же разумнее, чем вовсе неконтролируемые финансовые потоки.

Впрочем, руководители филиалов других страховых компаний настроены более оптимистично: будет день, будет и пища. Зачем настраиваться на плохое заранее?

Зам. директора владимирского филиала ООО «ИнгосстрахМ», за которым закреплено почти 300 тысяч работающего населения, Ольга Папян уверена, что такова уж психология наших соотечественников: все новое воспринимать в штыки. По ее мнению, нынешняя система налажена вполне эффективно. Но после реформы у пациентов будет гораздо больше возможности и прав в получении медицинской помощи. Другое дело, что в плане организации все окажется не так просто, да и средства на информирование населения придется затратить немалые. Но эти издержки вполне закономерны.

В страховой компании «Капитал» также считают, что нет никакого повода для беспокойства. В том числе и относительно потери клиентов. Сейчас организация в основном имеет дело с безработными – 800 тысяч по всему региону. И еще 70 тысяч -работающего населения. Большинство из клиентов страховых организаций в ближайшем будущем наверняка выберут ту компанию, с которой сотрудничают сейчас.

Но тут встает другая проблема – наши соотечественники весьма инертны, когда речь идет о необходимости принимать стратегические решения. Взять хотя бы пенсионные накопления. Большинство сограждан пустили дело на самотек и доверили распоряжаться своими накопительными средствами третьим лицам. То же самое может произойти и с выбором страховой компании. Если человек самостоятельно не заключит договор со страховщиком, его автоматически прикрепят к той организации, где наибольшее количество клиентов. И вполне возможно, что из-за нежелания жителей области принимать самостоятельное решение некоторые страховые компании могут остаться без клиентов. И тогда произойдет монополизация рынка.

Пока на переходный период законопроект предлагает «закрепить» сложившийся порядок – до 1 января 2014 года остаются действительными нынешние полисы. То есть пациенты по умолчанию на время «приписываются» к тем же страховщикам, которые обслуживают их сегодня. За это время люди определятся с выбором, а страховщики произведут замену старых полисов на новые единого образца.

Почем реформа для народа?

Создателям закона предстоит устранить и еще одно препятствие: «конвертируемости» медуслуг, полученных в разных регионах. Территориальные программы ОМС везде разные, тарифы на услуги тоже, соответственно непонятно, как платить за «чужих» больных.

Как подчеркивает Владимир Зеленский, лечение пациентов в идеале должно осуществляться по единым стандартам, в какое бы медицинское учреждение они ни обратились. Именно поэтому в министерстве сейчас активно идет разработка стандартов и порядков лечения.

Но принять стандарты на бумаге мало. Необходимо укрепить материальную базу учреждений здравоохранения, отремонтировать здания, закупить недостающее оборудование, обучить персонал, повысить ему зарплату. Тогда, считает министр Татьяна Голикова, с медучреждений можно будет требовать соблюдения стандартов лечения. На модернизацию медицины будет направлено в ближайшие два года порядка 460 млрд рублей. Это те дополнительные средства, которые придут в систему ОМС в результате повышения тарифной ставки.

Кира Смирнова

Просмотры: