Летальное детство

"У вас будет ребенок" - эта фраза переворачивает нашу жизнь раз и навсегда. И хотя до момента реальной встречи с новым членом семьи еще ох как далеко, все...

"У вас будет ребенок" – эта фраза переворачивает нашу жизнь раз и навсегда. И хотя до момента реальной встречи с новым членом семьи еще ох как далеко, все мысли и предчувствия о нем, неродившемся, но любимом и замечательном чуде. Но:
"Вы потеряли ребенка" – с этой фразы начинается у несчастных мам бесцветная полоса в жизни.

В прошлом году в регионе-33 таких мам было больше, чем прежде. По данным областного департамента здравоохранения, показатель младенческой смертности за 2008 год составил 9,2 промилле на тысячу родившихся. Для сравнения: в предыдущие два года он не превышал 7,1-7,8.
Почему умирают дети? – этот вопрос мы задали нашим экспертам и выяснили, что у каждого из них свой ответ.

Потеряли. Почему же?
Этого ребенка ждали. А он не торопился знакомиться со своими родителями. Девочка родилась позже срока и получила 7-8 баллов по шкале Апгар (гипоксия легкой степени). "Ребенок наглотался околоплодных вод, но в остальном – все в пределах нормы", – первые выводы врачей были оптимистичны. Маме принесли ее на 4-й день. Какие эмоции испытывают мамочки, баюкая в объятиях первенца, поймут те, кто хоть раз в жизни держал в руках "чудо-конверт".
Поводов для волнения у неопытных родителей младенца всегда немало. Вот и эта девочка напугала всех, срыгнув кровью. Маме не приносили ее на кормление два дня. А потом: была выписка. Родителей предупредили, что девочка сыта и ей сделали прививку. Немного заложен носик – капайте аквамарис, посоветовали родителям. После чего она отправилась в первое короткое путешествие домой.
Первые часы дома были тихими. Девочка спала. Родители стали волноваться, когда соня проспала кормление. Мама решила развернуть малышку и обнаружила сухой памперс. Девочка лежала спокойная – удивительно спокойная. И с температурой.
– Было такое ощущение, что она хотела плакать, но сил не было, – вспоминает мама.
Врачи "скорой" забрали девочку в детскую больницу. Первый диагноз – первый удар: у ребенка кровоизлияние в мозг, подозрение на менингит.
– Скрывать не будем, положение очень тяжелое, – сразу предупредили родителей врачи.
Малышка умерла на 40-й день после рождения. В официальном заключении, которое легло на стол следователю (а родители обратились по факту гибели ребенка и в прокуратуру), среди причин трагедии указывалась и следующая: внутриутробная инфекция. Именно она, по мнению врачей, остается неуправляемой причиной младенческой смертности и детской инвалидности.
Среди выводов, которые были сделаны по факту смерти этой новорожденной, специалисты признали необходимость организовать проведение НСГ (нейросонография – ультразвуковое исследование головного мозга) всем новорожденным.

Больны и роженицы, и сама система?
Есть такая поговорка: "Осинка не родит апельсинку". Многие специалисты, по сути, именно так объясняют всплески младенческой смертности. Не задумывались о планировании семьи, не думали о здоровье до беременности, а то и вовсе ее не планировали, значит, можете сильно рисковать здоровьем, а то и жизнью малыша. Все знают, что особенно важны здесь первые недели беременности – именно в это время закладываются все жизненно важные органы.
Ирина Михайловна Кирюхина, главный врач роддома №2, считает, что внутриутробная инфекция – бич современных женщин, поэтому первоочередная задача – приложить все силы, чтобы мамочки диагностировали "болячки" и лечились до беременности (в идеале) и во время вынашивания.
– Проблема в том, что диагностика некоторых заболеваний весьма сложна и требует затрат, – поясняет Ирина Михайловна. – За счет родовых сертификатов или средств ОМС их провести невозможно. Мы попросили ОМС увеличить тариф, нам ответили: "Такой возможности нет". Не все женщины могут заплатить за комплексное обследование, а оно необходимо, в частности, на краснуху, токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус герпеса, уреоплазму, микоплазму, на вирус папилломы человека. Все эти инфекции вызывают дискомфорт состояния ребенка. Гепатиты, например, провоцируют выкидыши, ведут к внутриутробным заражениям, преждевременным родам, порокам развития. Если бы государство хотя бы часть обследований проводило за свой счет, может быть, ситуация со здоровьем рожениц и детей была бы иной.
Второй роддом областного центра не первый год удерживает показатель перинатальной смертности ниже, чем среднеобластной. Два последних года младенческой смертности в стенах роддома не было, в прошлом году из младенцев, рожденных здесь, семеро умерли в возрасте до года. Из них четверо были недоношенные, и основная причина летального исхода – внутриутробная инфекция. Одна женщина болела гепатитом и заразила ребенка. Заболевание выявили де-факто: на учете беременная не состояла.
Но главврача не меньше безалаберности женщин беспокоит и другая проблема:
– У нас дети изначально считаются здоровыми и не нуждающимися в финансировании. До 1990 года детская койка финансировалась, был соответствующий приказ Минздрава. С введением системы ОМС в 1992 году вдруг исчезли отдельное финансирование и расчеты на финансирование детской койки. То есть, видимо, мать должна надеть сумку кенгуру и посадить туда ребенка? Койка не имеет финансовой поддержки, и мы об этом бесконечно говорим. Интересовалась, куда делся приказ Минздрава, никто мне не ответил.
Не избежали роддома и участи многих лечебных учреждений, в которых увольняются специалисты. Вот и неонатологи (врачи, принимающие новорожденных в первые секунды после рождения и ведущие их до выписки) уезжают в столицу – ближе к хорошим зарплатам. Большая охота к перемене мест овладела ими после введения новой системы оплаты труда. Неонатологов перевели из ранга хирургов, сделав ближе к статусу терапевтов. Таким образом, они потеряли возможность более раннего выхода на пенсию, как хирурги, и, естественно, почувствовали разницу в оплате труда.
– При этом увеличились нагрузка и ответственность неонатологов, – говорит Ирина Кирюхина. – Раньше они должны были оказывать первичную реанимацию, дать глоток жизни, а теперь еще и вести экстренных больных четыре дня.
С родового сертификата от успешно проведенных родов у лечебного учреждения остается 1200 рублей. Но большинство женщин, к примеру, просит делать эпидуральную анестезию, недешевую, также дороги современные высокого качества шовный материал и кровезаменители. По средствам, отпускаемым ОМС, эти материалы не купить, потому что один койко-день стоит 86 рублей: эта сумма едина на мать и дитя. Для сравнения: доза сурфактанта стоит почти 20 тысяч рублей. А если это тройня, то сразу иногда надо найти средства на три дозы. И, значит, половине из общего количества рожениц врачи должны либо отечественные аналоги лекарственных средств предлагать, либо надеяться, что никакие средства им вообще не понадобятся.
Подобная система вынуждает лечебные учреждения перевыполнять планы по родам (по логике: больше родовых сертификатов – меньше финансовых проблем), благо, что у женщин есть право выбора. Но когда лечебные учреждения зарабатывают больше, чем запланировали в Фонде ОМС, то возникают опять претензии: не заплатим, план-то меньше! Абсурд?

Как к хрустальной вазе из тончайшего стекла
Почему умирают дети первого года жизни? Светлана Альбертовна Макарова, главный врач областной детской клинической больницы, главный внештатный педиатр области, высказала свое мнение: каждый случай индивидуален. Все без исключения летальные исходы в педиатрии углубленно анализируются и обсуждаются.
Во Владимирской области в прошлом году неожиданно для многих специалистов отмечен рост показателя младенческой смертности, который превысил таковой по Российской Федерации. С обсуждения причин этого печального явления мы и начали наш разговор:
– Первая причина, которая способствовала росту числа летальных случаев в группе детей в возрасте до 1 года, – это рост социально неблагополучных женщин, идущих в роды, которые во время беременности поздно обратились в женскую консультацию и поздно встали на учет или вообще не наблюдались, не обследовались и соответственно не лечились. И как результат: у многих из них родились дети с внутриутробными инфекциями, в том числе с тяжелыми, которые и приводили к летальному исходу.
Трудно комментировать и такой факт: в прошлом году родилось больше, чем в предыдущие годы, детей с врожденными пороками развития, которые также привели к летальным исходам.
И третий момент – в 2008 году вырос показатель, который в международной классификации значится как синдром внезапной смерти (СВС). Этот диагноз подтверждают и устанавливают судмедэксперты.
В прошлом году по этим трем основным направлениям и выросла младенческая смертность.
– В этом году ситуация изменилась?
– По итогам шести месяцев эта ситуация изменилась в лучшую сторону. Показатель младенческой смертности за первые 6 месяцев года составил 6,3% промилле.
Стало меньше рождаться детей с врожденными пороками развития, которые не совместимы с жизнью.
Но и, кроме того, сейчас реже стал регистрироваться синдром внезапной смерти у детей.
– В группе риска по летальным исходам, в первую очередь, находятся недоношенные дети, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела. Их стало больше рождаться?
– Число детей, родившихся недоношенными, остается на прежнем уровне, но среди них мы регистрируем рост числа недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела. И одна из причин прежде-временных родов опять-таки та, что у женщин имеются серьезные проблемы со здоровьем. Это печальная реальность! И мы вынуждены свою работу строить с учетом данных обстоятельств.
– Во всем мире и в России создаются перинатальные центры. Для чего это делается?
– Данные центры открываются для того, чтобы централизовать оказание акушерской и неонатологической помощи в одном учреждении, что значительно сокращает процент развития осложнений, приводящих к летальным случаям или инвалидизации, особенно у детей из групп риска, а также снижает процент развития осложнений, которые возникают чаще в первые трое – пять суток после рождения. Кроме того, исключается факт транспортировки тяжелых новорожденных детей, находящихся в критических состояниях, для которых это тоже достаточно серьезная нагрузка, стрессовое состояние.
По программе "Охрана материнства и детства" ежегодно закупается медицинское оборудование для оказания медицинской помощи детям для учреждений города и области.
С целью профилактики риска возникновения геморрагических осложнений у недоношенных детей, для отделений плановой и экстренной консультативной медицинской помощи закуплен сурфактант. Рекомендовано муниципальным учреждениям области, оказывающим медицинскую помощь новорожденным детям, иметь в своем арсенале данный препарат. Для недоношенных детей он является залогом лучшего исхода заболевания.
– Реакция некоторых представителей роддомов на перевод недоношенных детей из групп с низкой и экстремально низкой массой тела на третьи сутки после рождения была неоднозначной. В чем суть проблемы, на ваш взгляд?
– Суть проблемы заключается в следующем: необходимо организовать и проводить лечебные мероприятии в соответствии с принятыми требованиями Национальной программы по неотологии, которой руководствуются все неонатологи в России. Чтобы эта программа у нас в области работала и приносила положительные результаты, мы организовали обучение неонатологов по методике введения препарата сурфактант недоношенным новорожденным детям, обсуждена с неонатологами родильных домов тактика ведения таких детей в первые трое суток. Данные мероприятия направлены на профилактику геморрагических осложнений у недоношенных детей и подготовку ребенка для транспортировки в ОДКБ в отделения неонатологического профиля. Преемственность и согласованность в нашей работе направлены на выхаживание недоношенных детей.
Хочется напомнить, что в настоящее время на территории Владимирской области "работает" родовой сертификат, который позволяет дополнительно направить определенный процент денег на приобретение необходимых медикаментов, медицинского оборудования сверх утвержденной сметы. При анализе обеспеченности медикаментами муниципальных родильных домов Владимира и областного родильного дома департамент здравоохранения администрации Владимирской области отметил, что медикаментами родильные дома укомплектованы в достаточном количестве, это позволяет оказывать медицинскую помощь как женщинам, так и новорожденным детям в полном объеме.
В плане консультативной помощи новорожденным детям в родильных домах помогают специалисты выездных бригад отделения плановой и экстренной консультативной медицинской помощи ОДКБ. Если, например, в каком-то районе области, в котором нет родильного отделения, родился ребенок, его сразу же переводят в ОДКБ, так как организовать оказание медицинской помощи ему на месте не представляется возможным. Транспортировка новорожденных при необходимости осуществляется на специализированно оборудованных реанимобилях.
Если у новорожденного ребенка в первые сутки жизни возникли хирургические проблемы, которые требуют экстренных вмешательств хирурга, – новорожденный сразу же переводится из родильного дома в ОДКБ в неонатальный центр.
– Родителям, потерявшим желанного и долгожданного первенца, думаю, очень трудно объяснить, почему это произошло. Конечно, есть случаи, когда бессильны медики. Но ведь иногда врачи дают жизнь крохе, родившемуся намного раньше срока. Вспомните абсолютный рекорд выхаживания?
– В прошлом году наши специалисты выходили самого маленького пациента – при рождении он весил 680 граммов, срок 26 недель. В соответствии с министерским приказом, несмотря на то, что он родился на свет живым, по его гестационному возрасту, весу он относится к выкидышу. Но медицинская помощь таким детям все равно оказывается в полном объеме. И если он проживет семь суток, то становится новорожденным.
Для родных такого ребенка это – шоковая ситуация, и реакция бывает неоднозначной. У глубоко недоношенных детей при выхаживании всегда развивается много осложнений. Ретинопатия недоношенных грозит слепотой. В Москве, Санкт-Петербурге есть центры, где оперируют таких детей, причем чем раньше проведена операция, тем больше шансов получить лучший результат. Но как перевезти такого глубоко недоношенного ребенка, когда даже пеленание и перекладывание его из кроватки на пеленальный стол вызывают нарушение его состояния? Столкнувшись с этой проблемой, мы решили, что данный вид помощи должен оказываться у нас в ОДКБ в неонатальном центре. Проучили специалиста, приобрели оборудование и стали оперировать. Получили хорошие результаты.
– И, тем не менее, бывают ситуации, когда на ваших врачей родители смотрят и молятся. Это груз ответственности:
– К нашим специалистам предъявляются жесткие требования, и, несмотря на то, что никто не застрахован от ошибок, мы понимаем, что не имеем права ошибаться.
Наше лечебное учреждение сегодня – ведущее в области. В нем сосредоточены лучшие специалисты детской медицины. В основном у нас работают врачи с высшей и первой категорией, есть кандидаты медицинских наук, все главные внештатные детские специалисты департамента здравоохранения области – это наши доктора.
В больнице два отделения реанимации, в двух отделениях: педиатрическом для новорожденных детей и педиатрическом для недоношенных детей – развернуты посты интенсивной терапии, круглосуточно работают лаборатория и рентгенслужба, в любой момент можем задействовать весь необходимый кадровый и диагностический арсенал для оказания медицинской помощи, в том числе и экстренной.
Для отделений больницы постоянно приобретается современная аппаратура: современная дыхательная аппаратура, инфузоматы, кувезы, диагностическая аппаратура, эндоскопическая техника и другая. Аппаратура эксплуатируется круглосуточно, быстро изнашивается, и поэтому стараемся по программам приобретать для больницы новое современное оборудование.
– Вполне объяснимо внимание общественности к проблеме младенческой смертности. Но нередко врачи весьма неоднозначно воспринимают информацию, которую транслируют СМИ. На ваш взгляд, почему так происходит?
– Для медицинских работников, которые видят, как освещается эта проблема в СМИ, иногда очевидна некомпетентность выступающих. Ведь, как правило, журналисты говорят о горе-родителях и выслушивают их аргументы. И на фоне этих эмоциональных выступлений позиция медиков иногда теряется либо просто остается "за кадром".
Очевидно, что дети первого года жизни являются наиболее уязвимой частью нашего населения. У них несовершенная иммунная система, у некоторых имеется внутриутробная инфекция, которая проявляется в трехмесячном возрасте, когда идет перестройка организма, возникает так называемый иммунологический "провал" – закончили "работать" антитела, переданные от матери, а свои еще не успели выработаться в необходимом количестве, при этом любая инфекция, и даже стрессовая ситуация, например, забор анализа крови из пальца, могут стать пусковым моментом, чтобы внутриутробная инфекция развернула полную клиническую симптоматику.
В более старшем возрасте мы регистрируем иные причины детской смертности: ДТП, смерть от внешних причин, иногда встречаются суициды.
В каком бы возрасте ни умирал ребенок – это большая трагедия не только для родителей, но и для медицинского персонала. Мы переживаем эту потерю вместе с ними.

Светлана САЛАТАЕВА

Нашли опечатку? Выделите её мышкой и нажмите Ctrl+Enter. Система Orphus

Размещено в рубрике