Медстрах будет тщательно контролировать качество

По информации исполнительного директора Владимирского областного фонда обязательного медстрахования Ольги Ефимовой, в этом году страховщики будут тщательнее контролировать качество медицинских услуг.

По информации исполнительного директора Владимирского областного фонда обязательного медстрахования Ольги Ефимовой, в этом году страховщики будут тщательнее контролировать качество медицинских услуг.

Пациентам стационаров придется платить чаще
Как и прежде, основной функцией ФОМС остается финансовое обеспечение территориальной программы госгарантий. Прошлый год для системы страхования оказался финансово успешным: бюджет фонда был исполнен на 98,5%. Даже единый социальный налог поступил в размере 97% от запланированного, и это позволило профинансировать программу госгарантий на 4 млрд 453 млн 577 тыс. рублей, без дефицита.
И с января по апрель нынешнего года страховщики прожили без потерь. На сегодня они полностью обеспечивают оплату счетов больниц. За первый квартал выполнение плановых объемных показателей по амбулаторно-поликлинической помощи составило 95,8%, по стационарной помощи – 104,9%, по стационарозамещающей – 94,6%. В целом программа четырех месяцев исполнена на 99,8%. Но тревожный прогноз на следующее полугодие уже возник. Так, единый социальный налог исполнен в первом квартале лишь на 67%. Поэтому в ближайшее время ФОМС внесет изменения в свой бюджет в сторону снижения расходов. По словам Ольги Ефимовой, это не должно серьезно сказаться на пациентах. "Мы приложим усилия, чтобы тарифы на питание, медикаменты и другие основные расходы больниц сохранились в прежнем объеме", – заявила она.
Утвержденная стоимость программы госгарантий в 2009 году – 5 млрд 373,9 млн рублей. Это превышает стоимость прошлогодней программы на 20,3 %. Но в конце декабря вышло постановление правительства РФ, которое в 1,8 раза (до 4 тыс. 59 руб. 60 коп.) увеличило подушевой норматив финансирования программы ОМС. А тариф расходов на одного жителя во Владимирской области на тот момент составлял 3 тыс. 707 руб. 48 коп. В результате областная программа получила дефицит в 23%. И возможно, медикам чаще придется привлекать личные средства больных, оказывая им лечение в стационаре.
Однако если пациенту стационара предлагают приобрести лекарства за свой счет, а он уверен, что в больнице нужный препарат все-таки есть, пациент должен помнить, что имеет право на возмещение своих расходов через ФОМС. При покупке лекарства больному следует взять товарный и кассовый чеки и обратиться в свою страховую компанию с требованием о проведении экспертизы. Если проверка покажет, что таблетки в отделении были, больному возместят все расходы.

Качество покажет экспертиза
Ольга Ефимова подчеркнула: в условиях дефицита ФОМС просто обязан проследить, чтобы все имеющиеся средства дошли до каждого пациента. Поэтому в положение о контроле качества оказания медпомощи пациенту внесены изменения. Документ был разработан областным ФОМС на основании приказа федерального Фонда. Раньше контроль качества помощи, оказанной пациенту (медико-экономическая экспертиза), проходил в два этапа и заключался, по сути, в "машинной" обработке счетов больниц страховыми компаниями. Страховщики выезжали в больницы в редких случаях и отслеживали, насколько качественно оказана помощь тому или иному застрахованному, опять-таки по цифрам и документам. Врачи-эксперты смотрели медкарты пациентов, чтобы выяснить, действительно ли больной пролежал в стационаре столько дней, сколько выставлено в счетах.
А сегодня этот контроль предполагает три этапа. К двум известным добавилась собственно экспертиза качества. Причем эксперт может проводить проверку только по той специальности, по которой он имеет сертификат (невролог может проверять только неврологов, терапевт – терапевтов и т.д.). Если раньше один врач, например, педиатр, проверял документацию по врачам всех остальных профилей, и ЛПУ могли получить необоснованные штрафные санкции, то теперь такие ситуации исключены. Для этого ФОМС утвердил регистр штатных и внештатных врачей-экспертов, которые получили право привлекаться страховщиками к экспертизе. В этот регистр входят 52 врача области, имеющие научные степени либо первую квалификационную категорию. Эти доктора уже провели ряд проверок в регионе.
Кроме того, введена новая услуга для застрахованного – очная экспертиза качества. Пациент, испытывая трудности с диагностикой или лечением, может позвонить в свою страховую медицинскую организацию или написать туда заявление: "Прошу провести очную экспертизу предоставляемой мне медпомощи. Я нахожусь в таком-то стационаре". При этом страховщик обязан прислать в стационар эксперта соответствующего профиля, а тот должен на месте определиться, действительно ли этому пациенту оказывают помощь некачественно.
Новая система призвана тщательнее контролировать больницы, заставить врачей ответственнее относиться к пациентам. Это один из видов защиты прав застрахованных. В первом квартале этого года ФОМС провел более 120 проверок. По словам Ольги Ефимовой, серьезных нарушений пока не выявлено. Однако больницы области допустили нецелевое расходование средств на 342 тыс. рублей. Проверки правильности выплаты зарплаты показали нарушения на 126 тыс. рублей. Эти средства Фонду уже компенсированы. Больше проблем выявили проверки расходов на дополнительные виды медпомощи – около 300 тыс. руб. потерь, и эти средства еще не возмещены.
В этом году изменился также порядок перечисления дополнительных выплат медработникам по нацпроекту "Здоровье". Если раньше эти средства поступали в ФОМС непосредственно из федеральной казны, то теперь федеральный бюджет перечисляет областному, а уже оттуда они поступают в ФОМС. И выплаты Фонд перечисляет уже в соответствии с распоряжением губернатора. На сегодня доплаты положены 779 врачам и 750 медсестрам. На них больницам области в этом году перечислены 44 млн 480 тыс. рублей, а израсходовано 30 млн 780 тысяч (по количеству отработанных специалистами часов).

Больных диабетом – больше всего
В этом году из программы диспансеризации работающих граждан исключены проверки у эндокринолога и уролога, но расширен перечень лабораторных исследований: добавлены биохимические методы исследования крови на белок, ретинин, билирубин и другие компоненты. Эти сведения позволяют терапевтам, дающим итоговое заключение, назначить пациенту дообследование у других специалистов, если это необходимо.
Вырос и норматив на диспансеризацию. В 2008 году он составлял 974 рубля на человека, в этом – 1042 рубля. В прошлом году к проверке были запланированы 45,1 тысячи человек, фактически осмотрены 47,6 тысячи. В нынешнем году запланированы 42,8 тысячи работников, а перечень ЛПУ, проводящих диспансеризацию, пополнился городской больницей №2 г. Гусь-Хрустальный и составляет 36 больниц.
Опыт прошлогодней диспансеризации снова доказал, насколько она необходима и самим работникам, и работодателям. Многие пациенты узнали о своих недугах впервые после того, как посетили больницу "всем коллективом" по наставлению начальника. У 86% обследованных были выявлены патологии, в том числе 2,3% – социально значимые заболевания (1101 случай). Туберкулез выявлен в 7 случаях, злокачественные новообразования – в 109, гепатиты В и С – в 19 случаях, но основную группу опасных заболеваний составляет сахарный диабет – 966 случаев. Все пациенты, у которых в прошлом году выявили болезни, до диспансеризации считали себя вполне здоровыми.
Практически здоровых работников в прошлом году на самом деле оказалось 17,5%. Ко второй группе (с риском развития заболеваний) отнесены 15,2%, к третьей – 64,3% (нуждаются в дообследовании), к четвертой (нуждаются в дообследовании и лечении в стационаре) – 2,5%. Дорогостоящих видов медпомощи требуют 0,5% обследованных, они поставлены в очередь на получение высокотехнологичной помощи по федеральной квоте.
Напомним, диспансеризация бесплатна как для работодателя, так и для пациента. В прошлом году ФОМС перечислил за нее больницам 46,5 млн рублей. А начиная с этого года, работник по заявлению в больницу может также получить свой "паспорт здоровья" с результатами обследований. Этот документ может пригодиться ему при переезде в другой город, поступлении на новую работу.

Елена ПЕВЦОВА
Фото автора

Цифры
В области по системе ОМС в этом году работают 111 ЛПУ и 4 страховые медицинские организации вместо пяти. С поля страхования в конце прошлого года ушла компания "Росгосстрах". Лидером среди остальных является компания "Капитал – Медицинское страхование" (61,2% жителей области), страхующая как работающих, так и неработающих граждан. Другие страховщики ("Ингосстрах" – 21,3% жителей, ЗАО "Макс-М" – 12,1%, "Газмед" – 5,2%) занимаются только работающим населением.
Всего системой ОМС охвачено 90% жителей области.

Нашли опечатку? Выделите её мышкой и нажмите Ctrl+Enter. Система Orphus

Размещено в рубрике